Lenfadenopati nedir?

Lenfadenopati bir veya birden fazla lenf nodunun çap,sayı ve kıvam dikkate alınarak anormal bulunması anlamına gelmektedir. Lenfadenopati(LAP) benign bir nedenle ortaya çıkabileceği gibi altta yatan ciddi bir hastalığın işareti de olabilir.

Lenfadenopatiden ne zaman söz edilir?

Genel olarak 1cm aşan boyuttaki lenf nodu anormal kabul edilir. Bazı otörler epitroklear lenf bezinin 0.5 cm den, inguinal lenf bezinin 1.5 cm den büyük olmasını anormal kabul etmektedir.

Lenfadenopati sıklığı:

Genel populasyonda yıllık, nedeni belirlenmemiş LAP sıklığı %0.6 dolaylarındadır

Lenfadenopatili hastanın öyküsünde dikkate alınacak özellikler:

Lenfadenopatili bir hastayı değerlendirirken hastanın yaşı, lenfadenopatinin lokalizasyonu, birlikteki semptomatoloji ve splenomegali ile birlikte olup olmaması önem taşır.

Çocukluk yaş grubunda Lenfadenopatinin malign etyolojiye sahip olma olasılığı çok düşüktür. Sağlıklı çocukların çoğunda palpabl servikal inguinal, aksiler LAP’ si olabilir.Çocukluk çağı yaş grubunda LAP çoğunlukla infeksiyöz ve benign nedenlerle ortaya çıkar. Ancak yaş lenfadenopatinin altında yatan nedeni tahmin etme açısından önemlidir. 30 yaşından genç bir insanda %80 olasılıkla benign bir neden söz konusu iken, 50 yaş üstünde %60 olasılıkla malign bir proçes bulunacak demektir.

Lenfadenopatinin ne kadar sebat ettiği diğer sorgulanacak bir husustur. 2 haftadan daha kısa sürede kaybolan LAP’nin veya 1 yıl içinde çapında belirgin değişiklik olmayan LAP’nin neoplastik olma olasılığı çok düşüktür. Böyle bir LAP nadiren indolen lenfoma, KLL ile ilişkili olabilir.

Mesleki olarak maruz kalınan ajanlar (silikon ve berilyum gibi maddeler) LAP nedeni olabilir.

Ailesel ve seksüel öykü:

Meme karsinomu,ailesel displastik nevüs ,malign melanom öyküsü malign LAP nedenini ön plana geçirir.Seksüel öykü AIDS ve seksüel yolla bulaşan ve ağırlıklı olarak inguinal bölgede LAP yapan nedenleri (sfiliz,chancroid) anımsatır.

İkinci önemli değerlendirme parametresi lenfadenopatinin lokal veya yaygın olmasıdır. Yaygın lenfadenopati ile iki veya daha fazla lenfnodu bölgesinin etkilenmesi kastedilir. İlk basamak hekime lenfadenopati ile başvuruların ¾ ünde lokalize ¼ ünde generalize LAP mevcuttur. En sık baş-boyun bölgesi (%55) ve inguinal bölgede (%14) , supraklaviküler (%1) aksiller (%5) olmak üzere %75 lokal %25 de generalize LAM ile karşımıza çıkar.

Lokal LAP varlığında o bölgenin lenf drenajı dikkate alınarak enfeksiyon ve malignite açısından araştırılmalıdır. Yaygın LAP olan hastada ek bulgular (ateş,gece terlemesi, kilo kaybı, kaşıntı) sorgulanmalı, dikkatli bir fizik muayene yanında hemogram, akciğer grafisi ile değerlendirilmelidir. Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi tüberküloz veya lenfoma düşündürebilir. Splenomegali varlığı hematolojik hastalık olasılığını arttırır.

Lenfadenopatiye eşlik eden semptomlar:

Hekim LAP ile başvuran hastadan aldığı öyküde, nodun olduğu bölgede bir lokal enfeksiyona işaret edecek yakınma olup olmadığı, ateş, kilo kaybı, yorgunluk, gece terlemesi gibi tüberküloz, lenfoma, kollajen vasküler hastalıklara işaret edecek sistemik bulguların eşlik edip etmediğini, epidemiyolojik bir ipucu olup olmadığı (meslekle ilişkili bir neden, yeni seyahat öyküsü, riskli seksüel ilişki), aldığı ilaçlar listesinde LAP yapabilecek ilaç olup olmadığı sorgulanmalıdır. Örneğin Fenitoin lokal LAP nedeni olabilirken penisilinler, sulfonamid, sefalosporinler serum hastalığı benzeri bir tablo ile ateş, artralji,döküntüye eşlik eden LAP ile karşımıza çıkabilecektir. Dikkatli bir öykü ve fizik muayene, LAP nedenleri içinde kolay ortaya konabilecekleri nedenleri hızla tespit etmemizi sağlar. ÜSYE, farenjit, periodontal hastalık, konjunktivit, böcek ısırması, yeni aşılanma öyküsü, kedi tırmığı hastalığı bunlar arasında sayılır.

Lenfadenopati yapan nedenler:

Lenfadenopatinin benign nedenleri arasında enfeksiyonlar, otoimmun hastalıklar, ilaç reaksiyonları, sarkoidoz, amiloidoz yanında nadir benign lenfoproliferatif hastalık olan Kikuchi hastalığı anımsanmalıdır.

Lenfadenopati Nedenleri

 Benign nedenler     Lenfoproliferatif hastalıklar
 Enfeksiyonlar

Streptokok,stafilokok
Toksoplazma,kedi tırmığı h.
Tbc. Atipik mikobakteri.
EBV,HIV

Poliklonal lenfoproliferatif

Castleman’s hastalığı

 

 

 Otoimmun

RA,SLE,Sjögren sendromu

 Klonal

Lymphomatoid granulomatosis

Lymphomatoid papulosis

Angioimmunoblastik lenfadenopati

 Sarkoidoz  Diğer Malign Nedenler

Non Hodgkin Lenfoma

Hodgkin Lenfoma

Akut ve Kronik Lösemiler

Metastatik Solid Tümörler

 Amiloidoz
 Silikon
 Aşılamaya Bağlı
 Depo Hastalıkları (Gaucher’s)

Lenfadenopatide fizik muayene özellikleri:

Lenf nodunun çapı, kıvamı fizik muayenede öncelikle dikkat edilecek hususlardır.
Lenf nodunun çapı ile altta yatan patolojiyi değerlendiren bir çalışmada 1cm2 den küçük LAP de hiç kanser bulunmaz iken, 1 – 2.25 cm2 çapındaki lenf bezlerinin %8 inde 2.25 cm2 den büyük LAP’ lerin %38 inde kanser tespit edilmiştir.

Lenfadenopatinin kıvamı:

Hassas, eritematöz nodül lokal enfeksiyöz proçesi, sert fikse nodül ise genellikle maligniteyi düşündürmelidir. Lastik kıvamında, mobil LAP varlığında lenfoma hatırlanmalıdır.

2556 hastayı içeren ve nedeni bilinmeyen LAP ile başvuran hastalarda yapılan tetkiklerde sadece %10 hasta birinci basamak hekim tarafından uzmana refere edilmiş, %3.2 sine biyopsi gerekmiş ve sadece 1 malignite tespit edilmiştir.

LENFADENOPATİNİN LOKALİZASYONU

Baş-Boyun Bölgesi Lenfadenopati; Baş-boyun bölgesi en sık lenfadenopati rastlanan bölgedir. Bu bölgedeki lenf nodları sırası ile preauriküler, posteriorauriküler, tonsiller, submandibuler, submental, oksipital, sternokleidomastoid önü, arkası, supraklaviküler bölgedir. Bu bölge LAP lerinin en sık nedeni enfeksiyonlar (farenjit, diş apsesi, otitis media, o. eksterna, toksoplazma, CMV, adenovirus gibi viral enfeksiyonlar ), Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfomalar ve skuamöz hücreli kanser, metastatik kanserlerdir. Preauriküler ve oksipital nod saçlı deriyi drene eder ve saçlı derideki yüzeyel enfeksiyonlara bağlı olabilir. Posterior auriküler LAP kulak ile ilişkili enfeksiyonlarda karşımıza çıkar. Tonsiller, submandibüler, submental LAP oral kavite ve yüzün yumuşak kısımlarını drene eder. Yüzeyel servikal lenf nodları boyunu drene ederken derin servikal lenf nodları larinks, trakea, tiroid, özefagusu drene eder. Supraklaviküler lenf bezleri göğüs, mediasten, sol tarafı ise abdomendeki lenfleri drene eden torasik kanalın drenaj bölgesidir. Sol supraklaviküler lenf nodu (Virchow’s nodu) gizli bir abdominal malignite şüphesi uyandırır. Lenfadenopati ile karışabilecek tiroglossal kistler santral lokalizasyonlu olup, bronkial kistler lateral lokalizasyona sahiptirler.

Epitroklear Lenfadenopati; daha çok bahçe ile uğraşanlarda topraktan geçebilen sporotrikos (sporothrix schenkii adlı fungus), kedi tırmığı hastalığı (Bartonella henselae) anımsanmalıdır. Kedi tırmığı hastalığı travmanın olduğu yerde 1 hafta sonra beliren eritematöz papül ile dikkati çeker. Epitroklear LAP, KLL veya lenfomada da görülebilir, ancak, çoğunlukla diğer bölgede nodların varlığı ile birliktedir;

Aksiller ve İnguinal Lenf Nodları; Aksiller lenf nodları üst ekstremite lenfatikleri ve memeyi drene eder. Sık aksiler LAP nedenleri arasında, stafilokokal, streptokokal enfeksiyonlar, kedi tırmığı hastalığı, sporotrikos, tularemi sayılabilir. Hodgkin, NHL, meme kanseri, metastatik melanom, malign LAP nedenini oluşturur.

İnguinal Lenf Bezleri; alt ekstremite, genital organlar ve perineyi drene eder. Sifiliz, chancroid, genital herpes, lenfogranuloma venereum sıkça inguinal LAP nedenidir.

Tablo 1: Lenfadenopati Değerlendirilirken Dikkat Edilecek Özellikler

  • Hastanın yaşı,
  • Lenfadenopatinin süresi
  • Lenfadenopati lokalizasyonu
  • Ailesel ve seksüel öykü
  • Maruz kalınan ajanlar (böcek ısırması,aşılar,seyahat öyküsü)
  • Sistemik bulgu ve semptomlar
  • Splenomegalinin(İnfeksiyoz mononükleoz, Lenfoma, KLL, HCL, sarkoidoz, ALL)
  • Lenfadenomegali;çap,hassasiyet,fiske olup olmadığı, kıvam
  • Temas (silikon,berilyum))
  • İlaç öyküsü

 

LENFADENOPATİLİ HASTAYA TANISAL YAKLAŞIM

Tablo 2: Lenfadenopati yapabilecek ilaçlar

Allopurinol  Penisilin
Atenolol  Phenytoin
Captopril  Primidone
Carbamazepine  Pyrimethamine
Quinidine  Sulfonamidler
Altın tuzları  Sulindac
Hydralazine  Sefalosporinler

 

Tablo 3: Lenfadenomegalili Hastaya Tanısal Yaklaşım (BCSH Guideline)

  • Tam kan sayımı periferik yayma ve bunlar gerektiriyor ise immunofenotipleme ile gereksiz biyopsi endikasyonunun azaltılması (KLL/AL)
  • Servikal Lenf Nodunda malignite düşünülüyor ise KBB muayenesi (Nazofarinks, Waldeyer halkası)
  • Servikal lenf bezi biyopsisi için tercihen KBB uzmanı, diğer biyopsiler için Genel Cerrahi uzmanı
  • Biyopsi, ince iğne aspirasyonuna her zaman tercih edilmeli
  • Biyopsinin laboratuvara optimal koşullarda gönderilmesi.

 

Tablo 4:Lenfadenopati Tanısında Epidemiyolojik İp Uçları

Temas Öyküsü Tanı
Genel

Kedi

Pişmemiş gıda

Kene ısırığı

Tüberküloz

Transfüzyon öyküsü, transplantasyon

Yüksek riskli seksüel davranış

İntravenöz uyuşturucu bağımlılığı

 

 

Kedi tırmığı hastalığı, toksoplasmosis

Toksoplasmosis

Lyme hastalığı, tularemi

Tüberküloz adenit

CMV, HIV, HSV,sfiliz

CMV, HBV, HIV

HIV, Endokardit, HBV

Meslek

Avcılar, tuzak ile avlananlar

Balıkçılar

 

Tularemi

Erizipel

Seyahat ile ilişkili

Arizona, New Mexico, Texas,

Hindistan, Kuzey Avustralya

Santral Afrika

Orta güney Amerika

Meksika, Peru, Şili, Hindistan, Pakistan

 

 

Koksidiomikoz, Histoplazmoz

Tifus

Afrika tripasanoması

Chagas hastalığı

Tifo

 

OTOİMMUN HASTALIKLARDA LENFADENOPATİ

En sık LAP’ ye neden olan otoimmun hastalıklar romatoid artrit (RA), SLE ve Sjögren sendromudur. Hastalığın herhangi bir döneminde, RA hastaların % 75 inde LAP görülebilir. SLE’ lu hastaların %25-67 sinde LAP görülmektedir. Sjögren sendromunda lenf nodu biyopsisi reaktif lenfadenitin varlığını gösterir. Sjögren sendromunda, 44 kat artmış lenfoma riski vardır. Çoğunlukla marginal zon lenfoma gelişir. Sjögrende tükrük bezinin ani büyümesi lenfadenopati olsun olmasın lenf nodu biyopsisi gerektirir.

Lenf Nodu Biyopsisi Endikasyonları:

  1. Israr eden ve açıklanamayan lenf nodu büyümesi olan hastaya tanı konulması için
  2. Kuşkulanılan tanıyı doğrulamak için (Bronşial karsinomlu bir hastada supraklaviküler lenf nodu akciğer kanserinin tipini belirler)
  3. Bilinen bir hastalığın yaygınlık derecesini saptamak
  4. Nüks Lenfomada tanıyı doğrulamak veya transformasyon varlığını göstermek

Biyopsinin Alınışı ile İlgili Özellikler

İyi bir histopatolojik değerlendirme için lenf nodunun kapsül bütünlüğü bozulmadan çıkarılması, minimal travmaya maruz kalmış olması istenir.

Biyopsi için Seçilecek Lenf Nodu

Erişkinlerde inguinal lenf nodu o bölgenin önceden geçirilmiş lenfadenit nedeni ile nonspesifik büyümüş olma riski dikkate alınarak tercih edilmez. Aksiller lenf bezlerinde ortalarındaki yağlanma değerlendirmeyi güçleştirebilir. Servikal, supraklaviküler lenf bezi 1.tercih edilecek bölge olmalıdır. Ancak mümkün ise kolay çıkarılabilecek ve en büyük lenf nodu tercih edilmelidir. Büyümüş birkaç lenf nodu var ve cerrahi risk yaratmıyor ise birden fazla lenf bezi çıkarılmalıdır.

Mediastinal lenf bezi biyopsisi mediastinoskopi ile yapılabilir.Ancak yeterli ve uygun olmaması durumunda açık cerrahi girişime başvurulabilir.Skalen lenf bezi biyopsisi sarkoidoz veya bazı akciğer hastalıklarını açıklayabilir.

İnce İğne Aspirasyon biyopsisi yeterli midir?

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) genel olarak altta yatan patolojinin malign veya non-malign olduğunu ortaya koyabilir.Karsinom metastazı için tanıda yeterli olabilir.Ancak lenfoma tanısı için dokunun bütünlüğünü görmek ve immunhistokimyasal boyalara imkan vermesi açısından biyopsi gerekir.Biyopsi materyali patoloji uzmanının en rahat değerlendirebileceği fiksatif içinde veya bilgisi dahilinde hızla ulaştırılabiliyor ise taze gönderilebilir.Her biyopsi materyali hastanın yaşı,cinsiyeti ve klinik bilgileri detaylı içeren bir form ile gönderilmelidir.

KAYNAKLAR

  1. Approach to the patient with lymphadenopathy. Bernard M.Karnath. Hospital Physician;July 2005;29-33.
  2. Lymphadenopathy:Differential Diagnosis and Evaluation. R.Ferrer. American Family Physician, Oct 15, 1998;2-12.
  3. Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20:570-82.
  4. Andrew W Bazemore, Douglas R Smucker. Lymphadenopathy and Malignancy. American Family Physician. 2002;11:2103-2110.
  5. Jennifer R.Brown, Arthur T.Skarin. Clinical mimics of lymphoma. The Oncologist 2004;9:406-416