New Trends in Hematology 2010

DÜNYANIN ÖNEMLİ KAN HASTALIKLARI UZMANLARI, 2010 YILININ GELİŞMELERİNİ İSTANBUL’DA TARTIŞTI.

Her yılın sonunda yapılan Amerikan Ulusal Hematoloji Kongresi; lösemiler, multipl myeloma gibi kemik iliği kanserleri ve lenfoma konusundaki yeni gelişmelerin sunulduğu dünyanın bu alandaki en önemli kongresidir. Kongre geçtiğimiz yıl 4-7 Aralık 2010 tarihinde Orlando/Florida da gerçekleşti.

Bu önemli toplantıda sunulan bilimsel çalışmalar başta olmak üzere hematoloji alanındaki yenilikler her yıl olduğu gibi dünyaca tanınan, önemli bilim insanlarının konuşmacı olarak katıldığı İstanbul Swissotel’de yapılan toplantıda tartışıldı.

Bu yıl dördüncüsü yapılan “Hematolojide Yeni Eğilimler, 2010” toplantısının eş başkanları Prof Dr Burhan Ferhanoğlu ve Doç Dr Mustafa Çetiner toplantı sonrası hematoloji alanındaki gelişmeleri ve Amerikan Ulusal Hematoloji Kongresinde sunulan çalışmaları CBT’ye değerlendirdiler.

KAN HASTALIKLARI KONUSUNDA 2010’DA NELER OLDU? HANGİ HASTALIKLA SAVAŞTA NE KADAR YOL ALINDI?

Prof Dr Burhan Ferhanoğlu*, Doç Dr Mustafa Çetiner**

Geçtiğimiz yıl kan hastalıkları alanında önemli gelişmelerin yaşandığı bir yıldı. Bu alanda yaşanan başlıca gelişmeleri aşağıda başlıklar halinde özetlenmeye çalıştık.

İmmün Trombositopenik Purpura; çocuk ve erişkin yaş gruplarında görülen, kanama kontrolünden sorumlu trombositlerin düşüklüğü ile karakterize, kanama riskinin arttığı,  vücutta çürük oluşumu ve kanamalarla seyredebilen bir hastalıktır.

Bizler bu hastalığı yıllardan beri başlıca kortizon ile tedavi etmeye çalışıyoruz. Kortizonun zor tolere edilen ve yan etkisi fazla bir hastalık olması zorluk yaratıyor. Bu tedaviye yanıt alınamayan veya kortizon tedavisini tolere edemeyen hastalarda ameliyat ile dalağın çıkartılması ikinci basamak tedaviyi oluşturuyor. Bu tedavi yaklaşımları ile hastaların %70-85’ini tedavi etmek mümkün olabiliyor. Yeni geliştirilen Romiplastim ve L-Trombopag gibi ajanlar geçtiğimiz yıl yapılan Amerikan Ulusal Hematoloji kongresinde birçok bilimsel sunumun konusu oldu. Bu ajanlar kemik iliğinden trombosit yapımını uyararak doğrudan trombosit sayısının artmasını sağlayabiliyor, böylece kanama riski belirgin olarak azalıyor. Sonuçlar bu ilaçların hastalarda oldukça işe yarayabildiğini göstermektedir. Ancak ihtiyatı da elden bırakmamak gerekiyor.

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuri (PNH) adını verdiğimiz ve nadir bir kök hücre hastalığının tedavisi de kan hastalıkları uzmanları için bir sorun teşkil etmektedir. Hastalık; kansızlık, çeşitli damarlarda tıkanıklık gibi bulgularla ortaya çıkıyor.

Yeni geliştirilen Eclizumab etken maddeli bir ilaç PNH’ya neden olan kompleman adı verilen sistemdeki anormalliği önlüyor.  Nitekim yapılan bir araştırma, PNH hastalarının %67 sinde kırmızı küre yıkımının yani kansızlığın önüne geçilebildiğini, bu hastaların kan nakli gerekliliklerinin ortadan kalktığını göstermektedir. Bu çalışma Eclizumab kullanan hastaların beklenen yaşam sürelerinin sağlıklı bireyler ile aynı olduğunu da ortaya koymaktadır.

Myelodisplastik Sendrom (MDS)

Kan hastalıkları uzmanlarının sık gördüğü bir kemik iliği hastalığıdır. Hastalık genellikle ileri yaşlarda sıktır. Bu hastalıkta kemik iliği kök hücreleri kusurlu kan hücreleri üretirler. Daha açık bir ifadeyle bu anormal kök hücreler; kırmızı, beyaz kan hücreleri ve trombositlerin de anormal fonksiyon göstermesine ve yetersiz sayıda yapılmasına neden olur. Bu hastaların büyük bölümü yaşamlarını sürdürebilmek için kemik iliğinin yapamadığı kırmızı kan hücrelerini ve trombositleri dışarıdan almak yani kan nakline bağımlı yaşamak zorundadır. Verilen kan nakli sayısı arttıkça vücutta demir birikmeye başlar ve bu demir karaciğer ve dalak gibi organlarda yetmezlik yaratabilir.

Son yıllarda özellikle uzun yaşama şansı bulan, sık kan alan ve bu nedenle vücudunda demir birikiminin arttığı hastalarda bu birikimi engelleyecek yeni ilaçlar geliştirilmeye çalışılıyor. Bu amaçla uzun yıllardan beri kullanılan ilaç Desferoksamin’dir. Ancak bu ilacın damar içine veya cilt altına uygulanımı oldukça sorunludur ve hasta uyumu da bu nedenle zordur. Son yıllarda kullanımı giderek yaygınlaşan deferasirox etken madde içeren ilaç ağızdan alınabilmekte ve Desferoksamin’e bir alternatif yaratabilmektedir. Bu yeni alternatifin demir birikimini engelleyici etkisi yanında beyaz hücrelerin en önemli parçası olan nötrofil sayıları ile trombosit değerlerinde bir ölçüde düzelmeye yol açtığı dikkati çekmektedir. Dahası hasta uyumunun deferasirox ile daha iyi olduğu söylenebilir.

Kronik Myeloid Lösemi (KML)

Bir zamanların ölümcül kan hastalıklarından biriydi. Son 10 yıla damgasını vuran imatinib adlı ajanın geliştirilmesi ile tedavisinde tam bir devrim yaşanmış ve bu hastaların sayıları ve sağ kalım sürelerinde belirgin bir artış ortaya çıkmıştır. Toplantıda sunulan bir çalışma ilacın etkinliğini gözler önüne serdi. Bu çalışma, imatinib kullanan hastaların 8 yıllık takipleri sırasında sadece %7’sinin KML nedeniyle yaşamını yitirdiğini ortaya koydu.

Ancak hastaların %18’inde bu ilaç ile istenen tam genetik yanıt elde edilememiştir. Tam genetik yanıttan kastettiğimiz hastalığa neden olan anormal kromozomun tamamen ortadan kalkmasıdır. Bu yanıtın olmadığı hastalarda ilerleme, lösemik dönüşüm gibi riskler görece daha fazladır.  Gerçekten de %11 hasta ne yazık ki, elde ettiği iyi klinik yanıtı bir süre sonra kaybedebilmektedir.

Sonuç olarak KML hastalarının yaklaşık %29 oranındaki bir grubunda sorun halen devam etmektedir. Bu grup hastanın takip ve tedavisinin nasıl olması gerektiği halen KML ile uğraşan hekimler için bir sorundur. Geçtiğimiz yıl da araştırmacılar bu sorunlu hasta grubu için ne yapılabileceğinin yanıtını aradılar. Hastaların yaklaşık %50’si imatinib sonrası geliştirilen ve imatinib ile aynı gruba ait yeni ilaçlara yönlendirildi. Bu grup içinde yer alan dasatinib ve nilotinib etken maddeli ilaçlar en sık kullanılanlardır. Çalışmalar, bu iki ajanın hem imatinib sonrası nüks hastalarda etkili olduğunu göstermiştir. Hatta ilk tanı sırasında kullanıldıklarında İmatinib’den bile daha etkili olabilmektedirler. KML için geliştirilen yeni ilaçlara ve İmatinib’in bilinen etkinliğine rağmen %15 hasta için tedavi halen bir sorun olmaya devam etmektedir.

Folliküler Lenfoma

Dünyada lenfomalar içinde en sık olarak görülen ikinci tiptir. Yavaş ve çoğu kez bulgu vermeden seyreden hastalık ancak ateş, gece terlemesi, belirgin kilo kaybı, lenf bezlerinde anormal büyüme, bu büyümenin yarattığı sorunlar gibi klinik belirtiler görülünce tedavi edilmektedir. Bu aşamaya kadar hastalarda “bekle gör” stratejisi izlenmektedir. Geçtiğimiz yıl Amerikan Ulusal Hematoloji Kongresinde sunulan, Dr Ardesna tarafından gerçekleştirilen ve Burhan Ferhanoğlu’nun da araştırmacı olarak katıldığı çalışma, folliküler lenfoma hastalarında bulguların ortaya çıkması beklenmeden ilk tanı sırasında tedavi başlamanın etkinliğini araştırmayı amaçlıyordu. Çalışmada yeni tanı almış ve klinik bulgusu olmayan hastalara Rituximab isimli bir monoklonal antikor uygulanmış, diğer gruba ise Rituximab uygulaması klinik belirtiler ortaya çıktığında yapılmıştı. Rituksimab doğrudan tümör dokuyu tanıyan ve yok eden hedefe yönelik modern bir kanser ilacıdır. Üç yıllık takip sonunda bu ilacı ilk tanı sırasında kullanan hastaların sadece % 19’unda hastalık ilerlerken klinik bulgu olmadığından tedavisiz izlenen hastalarda oran % 67 bulunmuştur. Eğer çalışma tamamen sonlandığında tanı sırasında ilaç kullanan hastalarda sağ kalım süreleri de uzamış bulunursa bu sonuç çok değerli olacaktır. Düşüncemiz bu hastalara ilk tanı sırasında apar topar tedavi başlamaktansa çalışmanın tam sonucunu beklemek yönündedir.

Hodgkin Lenfoma

Hodgkin Lenfoma tedavisinde ise ilk göze batan yeni bir etken madde olan brentuximab vedotin gibi görünmektedir. İlaç, tekrarlayan veya tedaviye direnç gösteren Hodgkin Lenfoma ve Anaplastik Büyük T Hücreli olarak adlandırılan bir Hodgkin dışı lenfoma türünün tedavisinde etkili gibi görünmektedir.

Multipl Myelom

Multipl Myelom ileri yaşta görülen, kemik hasarı, kemiklerde kendiliğinden oluşan kırıklar, kansızlık, böbrek yetersizliği gibi bulgularla seyreden kemik iliğinin plazma hücreleri adı verilen bir grup hücresinin artışı ile karakterize bir hastalıktır.

Altmış beş yaş altı hastalarda başlangıç tedavilerinden sonra kök hücre nakli destekli yüksek doz tedavi standart yaklaşımdır. Ancak bu hastaların önemli bir bölümünde ortalama 1,5-2 yıllık bir süre sonunda nüks izlenmektedir.

Bu nedenle son yıllarda kök hücre nakli destekli yüksek doz tedavi sonrası idame tedavi verilmesi gerektiği ile ilgili görüşler ağırlık kazanmaya başlamıştır. Bu tür idame tedavisinin ilk örneği Thalidomide’dir. Talidomid’i Lenalidomide ve Bortezomib etken maddeli ilaçlar izlemiştir.

Kongrede sunulan bir çalışma sonunda her ne kadar bortezomib’in daha etkin bir idame ilacı olabileceği sonucu çıksa da bortezomib idamede daha iyidir demek için erken olduğu kanısındayız. Aynı çalışma bortezomib ile tedaviye başlamanın klasik myelom kemoterapilerine göre daha etkili olduğunu da göstermekteydi.

Yüksek doz tedavi sonrası Lenalidomide etken maddeli ilacın idame amaçlı kullanımının hastalık ilerleme riskini %60 azalttığına işaret eden bir çalışma da kongrenin önemli çalışmalarındandı.

Yukarıda sözünü ettiğimiz ilaçların hastalığın nüks veya ilerlemesini azalttığı artık herkesin hem fikir olmaya başladığı bir konudur. Ancak bu ilaçların toplam yaşam süresini uzatıyor olduğu ile ilişkili veriler yetersizdir. Halen toplam sağ kalım sürelerine bu ilaçların nasıl etki ettiği net bilinmemektedir.

Çalışmalar, bortezomib isimli ilacın damar içi yerine cilt altına uygulandığı durumda da etkili olduğunu göstermektedir. Dahası ilacın en korkulan yan etkilerinden olan sinir hasarı (polinöropati)’da daha az ortaya çıkmaktadır.

Kongrede sunulan ve oldukça şaşırtıcı olan bir diğer çalışma sonucunda Multipl Myelom hastalarında kemikleri korumak amacıyla kullanılan zoledronik asit isimli ilacın hastalarda yaşam süresini ortalama 5,5 ay uzattığı gösterilmiştir.

Kemik Lezyonlarını Görüntülemede PET BT Uygulaması

Kongrede kemik lezyonlarını görüntülemek için kullanılan PET BT uygulaması ile ilişkili de çalışmalar da mevcuttu. Bu çalışmalardan biri Multipl Myeloma bağlı kemik hastalığının PET-BT ile ortaya konmasının önemli olduğuna dikkat çekmekteydi. Çalışmaya göre sayıları 3 veya 3’den fazla olan ve görüntülemede parlaklığı fazla olan kemik tutulumlu hastalarda yaşam süresi daha kısa idi. Bu konuda yapılan bir diğer çalışmada ise yüksek doz tedavi sonrası kemik tutulumu kaybolan hastaların %92’sinin 5. yılın sonunda halen yaşıyor olduğu gösterilmişti. Bu verilerin ışığında PET-BT’nin Multipl Myeloma hastalarının takibinde önemli bir yeri olduğu fikri yaygın kabul görmektedir. Ancak tetkikin pahalı oluşunun da göz önüne alınması gerekmektedir.

*           : Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi
**          : Amerikan Hastanesi Hematoloji Bölümü