New Treends in Hematology 2009

İSTANBUL DÜNYACA ÜNLÜ KAN BİLİMCİLERE EV SAHİPLİĞİ YAPTI. KONULARINDA DÜNYANIN EN İYİLERİ ARASINDA GÖSTERİLEN TIP DOKTORLARI KAN VE İLİK KANSERLERİNDEKİ SON YENİLİKLERİ TARTIŞMAK ÜZERE İSTANBUL’DA BİR ARAYA GELDİ…

İstanbul dünyaca ünlü kan bilimcilere ev sahipliği yaptı. Alanında dünyanın sayılı otoriteleri arasında gösterilen bilim adamları lösemi ve lenfomalar başta olmak üzere kan hastalıklarındaki gelişmeleri İstanbul’da tartıştılar.

Ülkemizde her yıl düzenli olarak yapılan “hematolojide yenilikler” toplantıları, merkezi A.B.D. olan ve hekimleri tıp alanındaki yeni gelişmelerden haberdar etmek amacını taşıyan PER isimli kuruluş tarafından organize ediliyor. Toplantının başkanlığını her yıl olduğu gibi bu yılda İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kan Hastalıkları Bilim Dalı Öğretim Üyesi ve Amerikan Hastanesi Kan Hastalıkları Bölüm Başkanı Prof Dr Burhan Ferhanoğlu ve Amerikan Hastanesi Kan Hastalıkları bölümünden Doç Dr Mustafa Çetiner yaptılar.

İkili 2010 yılında kan hastalıkları tedavisinin geldiği noktayı “Herkese Sağlık” dergisi için özetlediler.

Prof Dr Burhan Ferhanoğlu*, Doç Dr Mustafa Çetiner**

Lenfoma tedavisinde yeni ne var?

Lenf bezi kanserleri son yıllarda tedavi alanındaki gelişmeler sayesinde giderek daha tedavisi mümkün bir hastalık haline geliyor. 2010 yılına gelindiğinde bir zamanların ölümcül hastalığı olan ve yüksek nüks şansı ile giden yaygın büyük B Hücreli Hodgkin dışı lenfoma olarak bilinen lenfomanın bir alt grubunda Bortezomib ismi verilen bir ilacın klasik tedaviye eklenmesi ile daha iyi tedavi yanıtları alınabiliyor. Aslında Bortezomib esas olarak lenfoma tedavisinde kullanılan bir ilaç değil. Ancak son yıllarda kanser tedavisinin en popüler ilaçlarından biri ve lenfoma tedavisinde de kendisine bir yer bulacak gibi görünüyor.

Bir dönem bu hastalığın tedavisinde ilk tanı sırasında uygulandığında tedavi başarısını arttırabileceğine inanılan kemik iliği nakli destekli çok yüksek doz kimyasal tedavi uygulamasının yararsız olduğu net olarak anlaşıldı. Bu tür uygulamalar hastalığın nüks ettiği durumlarda uygulanmakta ve yararlı olmaktadır.

Kalp hastası olmak lenfoma tedavisini yetersiz almak anlamına gelmiyor

Ağır kalp hastalığı olup lenfoma gelişen kişilerin tedavisi, yakın zamana dek büyük bir sorun teşkil ediyordu. Tedavide kullanılan ve kalbe toksik etki yaptığı bilinen bir ilaç yüzünden etkin tedavi verebilmek önemli bir sorundu. Çünkü hastalar bu ilacı kalpte yarattığı istenmeyen etki yüzünden alamayabiliyordu. Son çalışmalar,“etoposide” adı verilen bir kimyasal tedavi ajanının kalbe toksik olan bu ilacın yerine kullanılmasının etkinliği değiştirmediğini gösterdi. Bu bulgu kalp sorunu olan hastaların lenfoma tedavilerinin de etkin verilebileceğini kanıtlıyor.

Lenfoma tedavisinde yeni çalışmalar, yeni umutlar

Lenalidomide olarak bilinen bir başka bileşik dirençli veya nüks lenfoma hastalarının bir bölümünde etkili olabiliyor. Yukarıda sözü edilen saldırgan Büyük B hücreli Hodgkin dışı lenfoma tedavisinde Lenalidomide kullanımı az sayıda hasta içeren çalışma sonuçlarına bakarsak umut vaat ediyor. Ancak elbette kesin sonuçlar için sabırlı olmak gerek. Klasik tıp uygulamalarında geniş hasta gruplarında ve ileriye dönük çalışma sonuçları açıklanmadan bir ilacın etkili olduğunu söylemek mümkün olmuyor.

Yavaş Seyirli Lenfoma tedavisinde yenilikler

Yavaş seyirli lenfomalar uzun süre sessiz kalmalarına ve yavaş ilerlemelerine rağmen kanser pratiğinde tedavisi en zor hastalık gruplarından birisi. Ancak son yıllarda “akıllı moleküller” olarak bilinen kimi molekülerin tedavide kullanılmaya başlaması ile hekimlerin ve hastaların yüzleri daha da gülmeye başladı. “Rituksimab” ve“ibritumomab” isimli akıllı ilaçlar ile yapılan tedaviler ile özellikle “folliküler lenfoma” yaşam süresinin uzadığı biliniyor. Rituksimab ve bunun Yitrium 90 ile işaretlenmiş şekli olan ibritumomab doğrudan lenfoma hücrelerini bulup onları ortadan kaldırıyor. İbritumomab, Yitrium 90 ile bir de üstüne neredeyse hücresel radyasyon tedavisi (ışın tedavisi) uyguluyor.

Bir diğer ajan ise ülkemizde henüz bulunmayan ancak A.B.D. ve Avrupa’da yaygın kullanılan “Bendamustin” isimli ilaç. Bu ilacın folliküler lenfoma tedavisinde kullanılan klasik kimyasal tedavi rejimleri kadar etkin olduğunu yan etkilerinin de daha düşük olduğu bildiriliyor.

Lenalidomide isimli ilacın yavaş seyirli lenfomalarda da kullanılabileceği ile ilgili veriler var ancak kesin sonuçlar için bir süre daha beklenmesi gerekiyor.

Lenfoma tedavisinin lider ilacı Rituksimab tahtından mı oluyor?

Rituksimab lenfoma tedavisinde 2000’li yıllara damgasını vuran bir ilaç. Lenfoma hücrelerini üzerlerinde taşıdıkları bir işaret ile tanıyan ve doğrudan bu hücreleri yok eden Rituksimab sayesinde neredeyse lenfoma da tedavi başarı oranı ortalama %15 arttı. GA-101 olarak bilinen ve Rituksimab benzeri yeni bir molekülün yavaş seyirli lenfomaların tedavisinde çok daha etkili gibi görünüyor. GA-101 yakın gelecekte Rituksimab tedavisinin yerini alabilecek belki de. GA-101 ile ilgili çalışma sonuçları tıp çevreleri tarafından merakla bekleniyor.

Akut lösemilerin tedavilerinde yeni ne var?

Kan hastalıkları denince akla ilk akut lösemiler geliyor. Akut lösemiler ani başlangıçlı çoğu zaman ileri derecede halsizlik, derin kansızlık, kanama, ciltte morluklar veya tedaviye dirençli infeksiyonlar ile günler içinde ortaya çıkan bir grup hastalık. Tedavisinde halen ciddi sorunlar yaşanan ve ölümcül seyredebilen akut lösemiler kan hastalıkları alanında üzerinde en çok çalışma yapılan hastalık gruplarından biri.

2010 yılına gelindiğinde halen yapacak çok şey var ve sonuçlar halen çok yüz güldürücü olmaktan uzak. Özellikle ileri yaştaki lösemi hastalarının tedavisinde çok ciddi bir sıkıntı var ve ne yazık ki, yeni gelişmelere bakarsanız bu sıkıntının bir süre daha devam edeceği kesin. Sadece Klofarabin isimli ilaç ile daha iyi yanıtların alındığı söylenebilir.

Kronik Lösemi tedavisinde yeni gelişmeler

Kronik lösemiler akut lösemilerden farklı olarak klinik seyri daha yavaş ve iyi olan lösemiler. Özellikle KML olarak bilinen lösemi tipi sadece ağızdan alınan bir ilaç ile tedavi edilebiliyor. Eskiden kemik iliği nakli gibi zor tedaviler ile ancak kontrol edilebilen hastalık kan hastalıklarının sorunlu hastalıkları arasından hızla çıkıyor. Sadece KML tedavisinde değil aslında tıpta bir çığır anlamına gelen “hedefe yönelik” tedavilerin öncüsü “imatinib” ile 8 yıllık takip sonunda hastalarının %85’inin hastalıksız yaşadığı bildirildi. Dr Fava’nın söylediklerine bakılırsa imatinibe yanıtsız %15’lik hasta grubunun da karamsarlığa düşmemesi gerekir. Nitekim yeni geliştirilen ve nilotinib olarak bilinen molekülün imatinib’den kimi durumlarda daha etkili olduğu gösterildi.

Yeni KML tedavisi ile alınan bu yüz güldürücü sonuçlar yeni soruları da gündeme getirmeye başladı. Bu kadar iyi yanıt sonrası acaba bu hastalar ilaçlarını ne kadar süre kullanmak zorundaydılar? Yani acaba bir gün hastaların tedavilerini kesilse ne olur? Bilim adamları şimdi bu sorunun yanıtı üzerine çalışıyorlar. Yapılan bir çalışmada toplam 3 yıldan uzun süre imatinib kullanan ve 2 yıldır tam moleküler yanıt alınan yani hastalığın hiçbir izinin bulunmadığı 69 hastanın ilaçları kesildi. Bu hastalardan 37’sinde hastalık ilk 6 ay içinde tekrarladı. %45 hastada bir yıllık takipte hastalık hiç geri gelmedi. Daha da iyi haber hastalık nüks eden hastalarda ilaç yeniden başlandığında yine mükemmel bir yanıt elde edilebiliyor. Gelişmeler açıkça gösteriyor ki, KML gerçekten hematolojinin önemli hastalıklarından biri sayılmıyor artık.

Diğer bir kronik lösemi KLL’ de yeni umutlar

KLL olarak bilinen diğer kronik lösemi türü ise özellikle erken evrelerde tedavi gerektirmeyen ve genellikle yavaş seyreden bir hastalık. Halen Fludarabin, siklofosfamid ve Rituksimab içeren rejimlerin geçerliliğini sürdürdüğünü söyledi. Ancak yeni veriler, Rituksimab yerine “ofatumomab” isimli yeni bir molekülün Rituksimab yerine kullanıldığında çok etkili olduğunu ortaya koyuyor. Bu yeni birleşim ile her 4 hastadan üçünde tam yanıt almak mümkün görünüyor. Ancak ofatumomab tedavisinin Fludarabin ve siklofosfamid tedavisinde Rituksimab’ın yerini alabilmesi için yeni, ileriye dönük ve hasta sayıları yüksek yeni çalışmalara gereksinimi olduğu kesin.

KLL alanında bir başka önemli gelişmenin baş aktörü ise Alemtuzumab isimli ilaç. Bu molekül akıllı ilaçlardan olup doğrudan hedefi vuran bir etki gösteriyor. Yukarıda sözü edilen Fludarabin, siklofosfamid ve Rituksimab klasik tedavisi sonrası Alemtuzumab ile yapılan pekiştirme tedavisi ile tedavi yanıtı belirgin artıyor. Ancak dikkat etmek gerekiyor, çünkü hastalarda infeksiyon önemli bir risk faktörü olarak ortaya çıkıyor. Bu nedenle 17p olarak bilinen ve tedavi direncine neden olan özel KLL hastalarında Alemtuzumab ile pekiştirme yapmanın daha anlamlı olduğu düşünülüyor.

Az bilinen bir kemik iliği hastalığı, Multipl Myeloma

Az bilinen kemik iliği kanserlerinden biri de Multipl Myeloma. 2001-2006 ABD verileri esas alındığında bu hastalık ile yaşam süresinin belirgin olarak arttığını müjdeleyebiliriz. Özellikle 65 yaş altında tanı konulan hastalarda yaşam süresi 2000’den önceki veriler ile karşılaştırıldığında iki kat daha artmış durumda.

Multipl Myeloma tedavisinde bu göz alıcı ilerlemenin nedeni kuşkusuz ki yeni tedavilerdir. Ancak bu hastaların genetik analiz sonuçlarından elde edilen bilgilerin giderek daha büyük bir öneme sahip olduğu açık. Genetik risk göstergelerinin iyi tanımlanması ve bu risklere uygun tedavi seçimleri sayesinde sağ kalım süreleri de anlamlı artıyor.

Bir zamanlar yüksek doz tedavi ve kemik iliği nakli dışında yaşam sürelerini arttıran başka bir seçenek yokken son 10 yılda talidomid, Lenalidomide ve Bortezomib gibi tedavi seçenekleri sayesinde çok anlamlı sonuçlar alınıyor. Talidomid ve Lenalidomide isimli ilaçların kemik iliği nakli sonrasında idame amaçlı kullanılması da etkili bir yol olarak görünüyor.

Miyelodisplastik sendrom veya kısaca MDS… Bu hastalık da ne demeyin?

Kan hastalıklarının belki de toplumda en az bilinenlerinden biri Myelodisplastik sendrom yada kısaca MDS.  da toplantıda tartışılan konular arasındaydı. Bir anlamda normal kemik iliği ile lösemik kemik iliği arasında bir sendrom olan Myelodisplastik sendrom özellikle yaşlılarda ortaya çıkmakta. Bir çeşit kemik iliği yetmezliği tablosuna neden olan hastalık nedeni açıklanamayan kansızlık, kanama ve infeksiyonlar ile ortaya çıkabiliyor. Yaşam süresi uzadıkça hastalığında toplumda görülme sıklığı artıyor. Ülkemizde de giderek sıklığı artan hastalık tablosu ile ilgili gelişmeleri Almanya’dan Prof Dr Wolf-Karsten Hofmann sundu.

MDS’de zamana gereksinim var?

Dr Hoffman sunumunda henüz emekleme aşamasında olan faz II çalışma sonuçlarını kısaca özetledi. Anlaşılan o ki, daha önce etkinliği kanıtlanmış 5 azasitidin isimli ilaç ve iyi destek tedavi dışında yeni ilaçlar için bir süre daha beklemek gerekli. Giderek daha sık rastlanan bu hastalık için umut arayışları halen sürüyor.

Sempozyumda tek Türk Konuşmacı Prof. Dr. Muzaffer Demir selim kan hastalıklarında gelişmeleri anlattı

Toplantının konuşmacıları arasında tek Türk olan Prof Dr Muzaffer Demir ise selim seyreden kan hastalıkları konusundaki gelişmeleri dinleyicilere aktardı. Genç yaşına rağmen Amerikan Hematoloji Derneğinin bildiri değerlendirme jürisinde yer alan Prof Dr Demir’in konuşmasının temelini ITP olarak bilinen ve pıhtılaşmayı sağlayan hücreler olan pulcukların (trombositlerin) sayısının azaldığı hastalık oluşturdu. Rituximab, romiplastin ve ülkemzide olmayan eltrombopagın etkinliğini…

Toplantının başkanlığı ve PER ile beraber organizasyonunu gerçekleştiren Prof Dr Ferhanoğlu ve Doç Dr Çetiner, basına yaptıkları açıklamada bu tür toplantıların önemine işaret ettiler ve hekimlerin gündelik pratiklerinde yeni, çağdaş ve bilimsel verileri doğru kullanıp hastalarını tedavi edebilmelerinin ancak yenilikleri yakından takip edebilmek ile olabileceğinin belirttiler.
*           : Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi
**          : Amerikan Hastanesi Hematoloji Bölümü